第一章 總  則

第一條 為適應建立社會主義市場經濟體制的需要，維護職工的基本醫療權益，增進職工的身體健康，促進社會安定和生產力的發展，根據國家有關法律、法規的基本原則，特制定本規定。

第二條 基本醫療保險（以下簡稱醫療保險）規定適用于深圳市內所有企業、國家機關、事業單位、社會團體（以下統稱用人單位）及其所屬在職職工、離退休人員和領取失業救濟金期間的失業人員（以下統稱參保人）。

第三條 醫療保險分綜合醫療保險（含門診、住院）、住院醫療保險和特殊醫療保險三種形式。 用人單位具有深圳市常住戶口（含藍印戶口，以下同）的在職職工和退休人員應當參加綜合醫療保險。 用人單位具有深圳市暫住戶口的職工和領取失業救濟金期間的失業人員應當參加住院醫療保險。 離休人員和二等乙級以上革命殘廢軍人應當參加特殊醫療保險。

第四條 政府用法律、行政、經濟等手段保證醫療保險基金的籌集和支付。遇有特殊情況，醫療保險基金不敷使用時，由財政給予補貼。

第五條 深圳市社會保險管理局（以下簡稱市社保局）是深圳市醫療保險工作的主管部門。

第六條 醫療保險基金由市社保局管理，實行專款專用。

第二章 醫療保險基金籌集

第七條 醫療保險基金由市社保局統一籌集、統一管理。

第八條 用人單位和參保人按下列標準繳交醫療保險費： （一）具有深圳市常住戶口的在職職工的綜合醫療保險費，按其月工資總額的9％繳交，其中財政或用人單位繳交7％，職工個人繳交2％； 職工繳費月工資不得低于市上年度職工月平均工資的60％，不得高于300％，超過部分免交醫療保險費。 （二）離退休人員的醫療保險費，按其月離退休金的12％，由財政、用人單位或養老保險共濟基金全額繳交。 （三）具有深圳市暫住戶口的職工的住院醫療保險費，由用人單位按市上年度職工月平均工資的2％繳交，個人不負擔。 （四）領取失業救濟金期間的失業人員的住院醫療保險費，由失業保險機構按市上年度職工月平均工資的2％繳交，個人不負擔。

第九條 用人單位應按月繳交醫療保險費。職工個人繳交的醫療保險費由用人單位負責扣繳。

第十條 用人單位繳交的醫療保險費，在成本、行政事業費中列支。 個人繳交的醫療保險費在稅前提取。

第十一條 用人單位依法轉讓、分立、合并、破產時，應當優先清償欠繳的醫療保險費。

第十二條 國家公務員和財政全額預算、差額預算單位的職工的醫療保險費，由地方財政和用人單位按照規定標準如數按時將醫療保險費撥入醫療保險基金專戶，單獨核算，專項管理。

第十三條 市社保局可從財政和用人單位繳交的醫療保險費中分別提取2％的管理費和4％的風險儲備金。

第十四條 用人單位和參保人個人繳交的醫療保險費，由市社保局分別建立醫療共濟基金和個人帳戶，統一進行管理。具體辦法為： （一）財政或用人單位繳交的綜合醫療保險費，在提取管理費和風險儲備金后，45周歲以上的參保人員，60％記入個人帳戶，40％記入共濟基金；44周歲以下的參保人員，50％記入個人帳戶，50％記入共濟基金。 個人繳交的部分全部記入個人帳戶。 （二）住院醫療保險費在提取管理費和風險儲備金后，全部進入醫療保險共濟基金。 （三）離休人員、二等乙級以上革命殘廢軍人不設立醫療個人帳戶。 （四）具有深圳市暫住戶口的職工不建立醫療個人帳戶。

第十五條 財政和用人單位應當為45周歲以上在職職工和退休人員的醫療個人帳戶提供啟動資金，初次參保時一次性進入個人帳戶。啟動資金的標準為：45周歲以上在職職工為本人上年度工資總額的5％，退休人員為本人上年度退休金的10％。

第十六條 存入職工個人帳戶上的資金由存入次月的15日起按國家規定的城鄉居民活期存款利率計算利息。

第十七條 市政府根據經濟發展、職工工資增長、物價水平以及醫療保險費用支出的實際情況，對用人單位和參保人個人繳交的醫療保險費標準進行相應調整。

第三章 醫療保險待遇

第十八條 參保人有享受基本醫療保險待遇的權利。

第十九條 參加住院醫療保險的具有深圳市暫住戶口的職工和失業人員，住院基本醫療費用由共濟基金支付90％，個人現金支付10％。門診基本醫療費用自理（失業人員個人帳戶有余額的，可用于支付門診基本醫療費用）。

第二十條 參加綜合醫療保險的具有深圳市常住戶口的在職職工，住院基本醫療費用由共濟基金支付90％，個人現金支付10％。門診基本醫療費用，由個人帳戶支付。 參加綜合醫療保險的退休人員，住院基本醫療費用由共濟基金支付95％，個人現金支付5％。門診基本醫療費用，由個人帳戶支付。 個人帳戶用完后，超額部分在市上年度職工平均工資10％以內的，全部由個人自理。超過本市上年度職工平均工資10％以上的部分，根據基本醫療保險有關規定和就診的醫院級別確定報銷比例：三級（市級）醫院，共濟基金支付65％，個人自付35％；二級（區級）醫院，共濟基金支付70％，個人自付30％；一級（街道、鎮級）及以下醫院或衛生所（室），共濟基金支付75％，個人自付25％。

第二十一條  參保人因自付醫療費用數額較大，造成生活水平降至社會救濟線以下者，可向市社保局申請基本醫療費用補助。

第二十二條 參保人連續參保時間不滿六個月，在該期間內所發生的住院醫療費用在一萬元以內由市社保局從醫療保險共濟基金中按規定支付一定比例；滿六個月不滿一年者，在該期間內所發生的住院醫療費用在二萬元以內由市社保局從醫療保險共濟基金中按規定支付一定比例。

第二十三條 參保人住院治療終結，可出院仍不出院者，經醫療技術鑒定小組鑒定確認治療終結成立，則其住院醫療費用自終結日起由個人自理。

第二十四條 經市社保局批準的特殊檢查治療費用，共濟基金支付80％，個人現金自付20％。

第二十五條 參保人接受基本醫療保險以外的醫療服務的診療費用應由個人現金自付。 市一、二、三級保健對象及特殊醫療保險對象的醫療費用，在基本醫療保險規定范圍內的費用由市社保局按規定支付，超出基本醫療保險規定部分，按有關規定由其繳費渠道支付。

第二十六條 參保人離開本市時，個人帳戶余額轉入其戶口所在地的社會保險機構，可以繼續享用；當地無相應機構的，一次性發還給本人。 出境定居者，個人帳戶余額一次性發還給本人。 參保人死亡，個人帳戶余額按《繼承法》規定由繼承人繼承，如無繼承人，轉入醫療保險共濟基金。

第二十七條 急診、探親、出差及經批準的市外轉診等發生的醫療費用，憑當地公立醫院的病歷或病歷復印件、收款收據等有關資料到市社保局審核報銷。報銷門診費用時，要從個人帳戶上扣除相應的金額。

第二十八條 有下列情形之一的，不得享受本規定的醫療保險待遇： （一）未經市社保局批準到非約定醫療單位就診的； （二）因故意自傷或因本人違法行為造成傷害的； （三）施行美容、或者對先天性殘疾進行矯正治療的； （四）按照有關規定應當自費的。

第四章 醫療保險約定醫療單位

第二十九條 醫療保險約定醫療單位（以下簡稱約定醫療單位）有義務承擔醫療保險服務。公立醫療單位和其它醫療單位經市社保局認可，并簽定合同，可以成為約定醫療單位。

第三十條 約定醫療單位為參保人提供醫療服務，有權向市社保局獲得按合同約定的費用補償；有權向市社保局提出合理化建議；有權檢舉和控告市社保局及其派出機構工作人員的違規行為。

第三十一條 約定醫療單位應當按醫療保險規定向全體參保人提供基本醫療服務，堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”的原則，有義務協助市社保局控制不合理的醫療費用，減少衛生資源浪費。

第三十二條 特殊檢查治療實行審批制。對未經審批的特殊檢查治療，約定醫療單位應當拒絕，否則市社保局拒付其發生的費用。

第三十三條  約定醫療單位應當嚴格按規定將醫療保險基本藥品藥房和自費藥品藥房（柜）分開。

第三十四條 約定醫療單位提供超出醫療保險約定和規定范圍的服務項目、標準、未經市社保局認可的新技術、新項目費用，市社保局有權拒付。

第五章 醫療保險管理

第三十五條 用人單位應當把醫療保險費的繳交情況定期向職工公布。如出現遲交、少交、不交醫療保險費的情況，職工有權向市社保局和有關部門投訴。 用人單位將其應繳的醫療保險費轉嫁給職工個人負擔的，市社保局應責令用人單位將轉嫁給職工的醫療保險費返還給職工。

第三十六條 用人單位不按規定繳納醫療保險費的，市社保局應發出追繳通知書，用人單位須自接到通知書之日起15日內向市社保局繳納醫療保險費和滯納金。滯納金從逾期之日起，每日按滯納醫療保險費的5‰繳納。市社保局可就拒繳的醫療保險費和滯納金向人民法院申請強制支付令。

第三十七條 用人單位將不屬于職工醫療保險的人員列入醫療保險享受范圍，為其辦理醫療保險的，所發生的醫療費用，市社保局有權向用人單位追回，并不發給當年年檢證。

第三十八條 醫療保險實行年檢制度。市社保局每年定期對用人單位參加醫療保險的情況進行年檢，合格的發給社會保險年檢證。用人單位在工商行政管理部門辦理工商年檢手續時，在勞動人事行政管理部門辦理用工、調工、調干手續時，在住宅局辦理申請租購房屋手續時，應提供社會保險年檢證。 在辦理營業執照注銷手續時，應持由市社保局出具的醫療保險終結證明。

第三十九條 市社保局每年要監督檢查約定醫療單位，對嚴重違反合同的醫療單位，有權取消其醫療保險約定項目，直至取消其醫療保險約定醫療單位的資格。

第四十條 約定醫療單位工作人員有下列行為之一者，市社保局除扣回不應由醫療保險基金支付的費用外，視情節輕重還應對當事人依據合同解除其醫療保險處方權，并依合同扣減約定醫療單位當月償付費用的5—10％。 （一）診治、記帳時不認真查驗《醫療保險證》，將非醫療保險對象的診療費用記入醫療保險帳內； （二）將應由個人自付的醫療費用記入醫療保險帳內； （三）將當事人的診療費用記入他人個人帳戶； （四）利用各種手段非法獲得共濟基金； （五）非法換藥； （六）急診室搶救不掌握標準，擴大病種范圍，將不屬于急診搶救病人的費用記入急診搶救項目； （七）不執行診療常規，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收入院治療或任意延長病人住院時間，采用病人掛名住院、做假病歷、分段計帳或不按規定將病人收入超標準病房、港澳病房； （八）違反有關規定的其他情形。

第四十一條 參保人有下列行為之一者，市社保局除對直接責任人追回所發生的醫療費用外，并視情節輕重，扣壓《醫療保險證》三至六個月。 （一）將本人《醫療保險證》轉借他人就診； （二）持他人《醫療保險證》冒名就診； （三）私自偽造涂改處方、費用單據而多報冒領。

第四十二條 市社保局及其派出機構的工作人員有下列行為之一者，視其情節輕重，給予行政處分，直至追究法律責任： （一）在收繳醫療保險費，審核、報銷、支付醫療費用時徇私舞弊、損公肥私的； （二）利用職權和工作之便索賄受賄、謀取私利的； （三）玩忽職守或違反財經紀律造成醫療保險資金重大損失的； （四）有其它不法行為被投訴，并經查證屬實的。

第四十三條 任何單位和個人不得挪用醫療保險基金。違者除責令限期如數歸還外，并視情節輕重，追究直接責任者和直接領導者的行政、經濟和法律責任。

第四十四條 市社會保險管理監督委員會對醫療保險基金的籌集、支付、結存、運用等情況進行監督，并于每年7月將監督結果向社會公布。

第六章 附  則

第四十五條 本規定所稱基本醫療，是指基本用藥、基本技術、基本服務和基本收費，即在目前經濟條件下醫療保險允許報銷的范圍。

第四十六條 本規定所稱職工不包括外籍員工和港、澳、臺人員。

第四十七條 本規定所述以上、以內、以下包括本數。

第四十八條 本規定所稱工資總額，按市統計部門的標準計算。市上年度職工月平均工資以市統計部門公布為準。

第四十九條 市社保局可以根據本規定制定相應的實施辦法。

第五十條 本規定自1996年7月1日起實施。